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Assurance dépendance : les points essentiels à considérer dans le contrat

La dépendance est l’état physique et/ou psychique d’une personne qui a besoin de surveillance et d’assistance pour effectuer les actes essentiels de la vie. Cela entraîne des dépenses exceptionnelles et des frais médicaux importants. De nombreux Français optent ainsi pour une assurance en prévision de cette éventualité. Toutefois, certaines familles se sentent démunies face au manque de réactivité volontaire ou non des assureurs pour débloquer l’indemnité quand le risque se produit. Ainsi, il est indispensable de vérifier les points essentiels d’un contrat d’assurance dépendance avant de s’engager.

À cause du travail, de nombreuses responsabilités des proches et du manque de temps aussi, la famille dispose de deux alternatives. Soit elle décide d’héberger la personne dépendante dans un établissement médico-social appelé EPHAD, soit elle la place dans une résidence privée spécialement aménagée sous surveillance d’une aide-soignante ou le garder dans le domicile familiale mais également sous-surveillance d’un(e) professionnel(le) habilité(e). Dans tous les cas, les frais médicaux, les salaires de l’aide à domicile, les frais d’hébergement et les aménagements spéciaux de l’habitat coûtent très chers. Cela peut dépasser les 2 000 € par mois. Pour épargner leur proche de tel effort financier, de nombreux adultes contractent une assurance-dépendance au moment où ils sont encore en activité et en âge de subvenir pleinement à leurs besoins.

La garantie de dépendance est une prestation d’assurance selon laquelle l’assuré peut recevoir une rente ou un capital. Ce capital permettra alors de faire face à son incapacité même en faisant appel à de l’aide extérieur ou en intégrant les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Le contrat prévoit également des services d’assistance, d’information et de conseil. En contrepartie, il doit verser régulièrement les primes.
Voici l’utilité d’une assurance dépendance :
s’assurer que la personne dispose d’un fond suffisant pour continuer à vivre avec dignité malgré sa vulnérabilité,
éviter que les proches et les héritiers se trouvent dans le besoin à cause des dépenses faramineuses engendrées par de telle situation.
Les prestations prévues dans le contrat de prévoyance ne sont attribuées que lorsque la dépendance est effective. Il doit s’agir d’une perte partielle ou totale de l’autonomie. La dépendance se traduit ainsi par des atteintes physiques et/ou troubles de comportement qui empêchent la victime d’effectuer lui-même des gestes simples mais nécessaires pour l’hygiène, la santé et la survie. L’incapacité doit être prouvée par un médecin-conseil. La rente ou le capital reçu sert par la suite à financer le soin et l’assistance à domicile, l’aménagement spéciale de la maison ou encore l’hébergement dans un EPHAD.

L’âge limite pour contracter une assurance dépendance est de 75 ans. Aucune compagnie d’assurance ne risque à garantir une personne âgée de 75 ans et plus car c’est sûr que la perte d’autonomie sera effective même dans un délai assez court. Et même s’il y a un assureur qui se hasarde à l’accepter, la personne risque de décéder avant le délai de carence, c’est-à-dire que l’intéressé ne pourra pas jouir de l’indemnisation.
Cela dit, l’âge idéal pour souscrire un tel contrat est de moins de 50 ans. Plus l’assuré souscrit jeune, moins les primes à payer sont élevées. À titre d’exemple, pour les moins de 55 ans, la prime mensuelle tourne autour de 50 € tandis qu’elle avoisine les 150 € pour les septuagénaires. Mais là encore, il faut être vigilent car rien ne sert de cotiser très jeunes étant donné que le risque est faible. Si par exemple, une personne serait inéluctablement atteinte de perte d’autonomie à 72 ans et qu’il a versé des primes de 40 € depuis l’âge de 50 ans, il a payé en tout 15 360 €. Par contre, s’il a versé 80 € depuis l’âge de 65 ans, il a payé au total 6 720 €.

L’assureur est en droit de vérifier l’état de santé du demandeur d’assureur et il va le faire en lui faisant faire un examen médical devant un médecin-conseil et/ou en demandant de remplir un questionnaire. Ainsi, si la compagnie estime que le risque de dépendance est élevé, soit il exige une surprime, soit il refuse de couvrir le cas.
Il faut également être attentif aux questions pièges. Dans la question : « Avez-vous connaissance d’autres informations ou éléments particuliers, telle qu’une infirmité ou un défaut de constitution qui ne sont pas évoqués dans ce questionnaire ?», le piège est flagrant. Si l’individu dit « oui », cela peut constituer un argument pour annuler le contrat ou demander une surprime. S’il répond « non », l’assureur peut plus tard contester le versement de l’indemnité puisqu’à ses yeux, la personne était déjà malade au moment de la souscription.

La rente allouée peut être totale ou partielle en fonction du niveau de dépendance. En France, la grille d’AGGIR ou Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources détermine ce niveau en 6 catégories, du plus graves au moins graves. Le GIR 1 concerne une personne qui a perdu ses facultés mentales tout en étant cloué au lit ou dans un fauteuil. Le GIR 6, quant à lui, concerne surtout une personne qui conserve son autonomie pour les actes essentiels tels que se vêtir, se déplacer à l’intérieur du logement, prendre ses repas et faire ses toilettes. Entre les deux se trouvent des personnes qui conservent leur facultés mentales mais ayant besoins d’aides pour se déplacer. Il se peut aussi qu’elles ont besoins d’aides plusieurs fois par jour pour les soins corporels. Il est conseillé de garantir à la fois la dépendance partielle et la dépendance totale.
Attention sur le rôle du médecin-conseil, il est mandaté par le l’assureur et il risque de faire de nombreux objections pour faire traîner la constatation de l’invalidité. Ceci dans le but de repousser le plus tard possible la date de versement de la rente. Pour y faire face, celui qui défend l’intérêt de l’assuré peut faire appel à un deuxième voire un troisième médecin qui arbitrera. La compagnie peut agir avec mauvaise foi et exiger des examens complémentaires chez un médecin spécialisé. Ce qui augmente votre délai d’attente et fait économiser quelques milliers d’euros à l’assureur. Si la personne conserve totalement son autonomie jusqu’à son décès, lui et sa famille ne perçoivent rien. C’est la mutualisation des risques.

Le délai de carence
C’est la période pendant laquelle l’assuré n’est pas garanti en cas de dépendance. Il est compris entre un an (maladie classique) à 3 ans (maladie psychique, psychiatrique et neurodégénérative) à partir de la signature du contrat. Un état de perte d’autonomie durant ce délai ne donnera pas lieu au versement de rente.

Le délai de franchise
C’est une période entre la reconnaissance de la dépendance et le premier versement de la rente. Il dure en général 90 jours, 90 jours pendant lesquels l’assurée ne reçoit rien.

La prise de stupéfiants, d’hallucinogènes et même de d’alcool, s’ils ont entrainés chez le concerné de graves complications physiques ou psychiatriques exclut la garantie. Ne sont pas également garanties les séquelles générées par des tentatives de suicide.

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